МӘМС

Көптеген дамыған елдер тұрмысы төмен, көмеккемұқтаж адамдарға ресурстарды қайта бөлуге мүмкіндік беретін МӘМС жүйесін таңдаған.

 Халықаралық тәжірибе

Қазақстанда міндетті медициналық сақтандыру үлгісін таңдау барысында 50-ден астам елдің тәжірибесі зерделенді. 

Бүгінде бүкіл әлем денсаулық сақтауды қаржыландырудыңүш негізгі үлгісін қолдануда: бюджеттік, сақтандыру және аралас.

БюджеттікүлгіҰлыбритания, Испания, Италия, Швеция сияқтыелдерде қолданылады.

Әлеуметтік сақтандыру  Германия, Франция, Бельгия, Корея, Жапония, Словакия, Шығыс Еуропаның бірқатар мемлекеттерінде, жалпы 30-ға тарта елде бар, ал жеке сақтандыру АҚШ-та қолданылады.
Бірақ, көптеген елдер тиімділігі дәлелденген бюджеттік және сақтандыру үлгілерін аралас түрде қолданады.

Қазақстан үздік халықаралық тәжірибені ескере отырып, медициналық сақтандырудың аралас моделін енгізетін болады.
Бұл:
- Денсаулық сақтау саласының қаржылық тұрақтылығын,
- Медициналық қызметтердің жоғары сапасы мен қолжетімділігін,
- Медициналық көмектің кең ауқымды пакетін қамтамасыз етеді.
Басқа елдермен салыстырғанда Қазақстанда медициналық сақтандыру қоры аударымдарының көлемі бойынша ең қолайлы жағдай жасалған.
«Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау саласына қатысты бірқатар заң актілеріне өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы» Заң жобасына сәйкес (Парламентке енгізілу жоспарланып отыр) медициналық сақтандыру мәселелері бойынша келесі жарналар мен төлемдер қарастырылған:
- жұмыс берушілер: 2017 жылдың 1 шілдесінен-1% ;2018 жылдан бастап -1,5%,2020 жылдан бастап - 2% , 2022 жылдан бастап -3%;
- жұмыскерлердің жарнасы: 1% - 2019 жылдан бастап, 2020 жылдан - 2%;
- жеке кәсіпкерлердің, жеке нотариустардың,келісім-шарт бойынша табыс табатын жеке тұлғалардың жарнасы – 2017 жылдың 1 шілдесінен бастап табысына қарай, бірақ ең төменгі 2 жалақының 5%-нан кем емес;
- жұмыс күшіне жатпайтын тұлғалар үшін (өзін-өзі өнімсіз еңбекпен қамтығандар) жарна көлемі – 2018 жылдың 1 қаңтарынан ең төменгі 1жалақының 5%-ы;
- мемлекет халықтың осал топтары үшін 2018 жылғы қаңтардан – 3,75%, 2019 жылдан -4%, 2022 жылдан -4,5 %..

Мәселен:

Германияда жұмыс берушілердің жарнасы – 7,3%, жұмыскерлердікі – 8,2%.

Словакияда сәйкесінше - 10% және 4%,

Литвада- 3% және 6%.

Денсаулықсақтаужүйесіндереформалар не үшінқажет?

- Азаматтар мен жұмыс берушілер арасында денсаулық сақтаудағы ортақ жауапкершіліктің жоқтығы. Денсаулық сақтаудағы жауапкершілік тек мемлекеттің еншісінде, ал азаматтардың өз денсаулығына деген жауапкершілігі тиісті деңгейде қалыптаспаған  (уақытылы диспансерлеуден өту, сауықтыру шараларына қатысу, зиянды әдеттерден арылу, т.б.).
- Денсаулық сақтау жүйесінің қаржылық тұрақсыздығы. Мемлекеттің денсаулық саласына жұмсайтын қаржы көлемінің өсуіне қарамастан, тұрғындардың күн санап өсіп келе жатқан медициналық қызметтерге деген қажеттілігін жаба алмай отыр.Неліктен?Сондықтан, туу деңгейі өсуде, адамдардың өмір сүру ұзақтығы артуда әрі созылмалы, инфекциялық емес науқастар ұлғаюда, инновациялық технологиялар қарқынды енгізілуде, ал бұл өз кезегінде үлкен шығындарды талап етеді.
- Денсаулық сақтау саласын тиімсіз басқару. Алғашқы медициналық-санитариялық көмекті көрсету барысындағы медициналық қызмет сапасының төмендігінен стационарлық көмек шығындары жоғары болып отыр. Қазақстанда денсаулық сақтау саласына кететін қаржының 51%-ы стационарлық көмекке жұмсалып отыр. ЭЫДҰ елдерінде бұл көрсеткін 34%-ды құрайды.
- Медициналық ұйымдардағы ұзақ кезектер мен көрсетілетін қызметтердің сапасыз болуы азаматтарды ақылы емханаларға жүгінуге және өз қалтасынан ақша төлеуге мәжбүрлейді. Қаржылы азаматтар қымбат ем мен дәрі-дәрмек сатып алуға қауқарлы, алайда материалдық жағдайы төмен азаматтар үшін бірқатар медициналық қызметтер қолжетімсіз.
- Ауыр, әрі созылмалы науқастардың өсуі, сонымен қатар, халықтың қартаюы денсаулық сақтау саласышығындарының өсуіне мәжбүрлеуде.
- Пациенттер тарапынан медициналық қызмет сапасына, дәрігерлердің кәсіби біліктілігінің төмендігіне, ауруханалар мен емханалардың жұмысының тиімсіздігіне байланысты түсіп жатқан  арыз-шағымдар жалпы денсаулық сақтау жүйесі туралы жағымсыз пікір қалыптастырып отыр.

Бұл мәселелер міндетті сақтандыру жүйесінде қалай шешіледі?

- Әлеуметтік әділеттілік пен ортақ жауапкершілік  – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың (МӘМС) негізгі қағидаттары.Ендігі кезекте әрбір азаматтың денсаулығы үшін жауапкершілік адамның өзіне, жұмыс берушісіне және мемлекетке жүктеледі. Қаржы шығындары да ортақ жауапкершілік қағидатымен, «мұқтаждығы аз адамдар көмекке зәру адамдарға төлейді» қағидатымен бөлінеді.
- МӘМС жағдайындағы ортақ жауапкершілік қағидаты барлық сақтандырылған азаматтарға табыс пен төлем көлеміне қарамастан, сапалы медициналық көмекке қолжетімділікті қамтамасыз етеді. Әрбір азамат өзі емделетін медициналық жеке немесе мемлекеттік ұйымдытаңдай алады. Ауруханалар мен емханалар пациент үшін бәсекеге түсіп,медициналық қызмет сапасы мен дәрігерлердің біліктілігін көтеруге мүдделі болады.
- Денсаулық сақтау саласын қаржыландыру жарналық төлемдер есебінен өсіп, медициналық көмектің ұлғайып келе жатқан шығындарын өтеуге мүмкіндік береді.
- Әлеуметтік сақтандыру қоры жоғары сапалы мердігерлерді таңдайтын болады. Медициналық қызмет сапасы Қор тарапынан күнделікті бақыланып отырады. ӘМСҚ ең үздік мердігерлер рейтингін анықтап, оны баспасөз бен порталдарда жариялап отырады.
- МӘМС-тің енгізілілгеннен соң, жалпы практика дәрігерлерінің саны 1,8 көбейіп, әрбір дәрігердің жүктемесін 1500 адамға төмендетуге мүмкіндік береді (қазір әрбір жалпы практика дәрігеріне 2140 адамнан келеді).Бұл кезектерді азайтып, қабылдау мен науқастарды емдеу сапасын арттырады.
- Амбулаторлық дәрілік қамтамасыз ету (АДҚ) көлемін арттыру көзделіп отыр,аталған бағыттағыжан басына шаққандағы шығынның өсуі ықтимал. Сонымен қатар, амбулаторлық дәрілік қамтамасыз етуге мұқтаж тұлғалар ауқымы мен жиі кездесетін ауруларға бөлінетін дәрілік заттар тізімі артады.

Сонымен бірге, Медициналық сақтандыру қоры төлемдерініңұлғаюымен қатар, медициналық қызметтер көлемін артатын болады. Бұл – жаңа мердігерлерді тарту арқылыкезектерді азайтуға мүмкіндік береді.   

Жұмыс берушілер үшін:
• Еңбек өнімділігінің артуы,дені сау ұжым;
• Жоғары деңгейдегі корпоративтік мәдениет;
• Жұмыскерлердің ауруларына қатысты экономикалық шығындарды азайту;
• Жұмыс уақытын оңтайландыру.

Міндетті медициналық сақтандырудың негізгі артықшылықтары:

Аз қаражатпен МӘМС шеңберінде қызметтердің толық пакетін алу!

Міндетті медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істейді?

МӘМС мемлекеттің, жұмыс берушінің және әрбір адамның ортақ жауапкершілігіне негізделген.Мемлекет халықтың экономикалық белсенді емес азаматтарына жарна төлейді (тізімі төменде). Жұмыс берушілер – жалдамалы жұмыскерлерге, жұмыскерлер мен салық органдарында тіркелген өз-өзін жұмыспен қамтушы азаматтар –өздері үшін жарна төлейді. Осылайша, «сен бүгін басқаларға, ертең олар саған көмектеседі» деген ортақ жауапкершілік қағидаты бойынша, көмекке мұқтаж адамдарға мұқтаждығы төмен азаматтардың есебінен қызмет көрсетіліп, қаржыны тиімді бөлуге мүмкіндік береді.
Медициналық сақтандыру қорына жарналар енгізу арқылы, сіз қабылдаудан бастап дәрігердің толыққанды тексерулеріне дейін және МӘМС пакеті шеңберінде қымбат операцияларға, кез-келген емханада медициналық қызметтердің барлық түрлеріне қол жеткізе аласыз;

Барлығы айқын түрде болады!

Сақтандырылған азамат электрондық денсаулық сақтау кабинетіндегі жеке парақшасына кіріп, көрсетілген медициналық қызметтер, денсаулық жағдайы, төленген жарналар туралы ақпаратпентаныса алады.

МӘМС-ті таңдау – тұрғындардың қажеттіліктеріне жауап беретін заманауи қолжетімді медицинаға жол ашады.

Міндетті медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істейді?

Егер азаматқа жарна аударылатын болса, ол автоматты түрде сақтандырылған болып саналады. Осылайша, ең төменгі деңгейде жарналық аударымдар жасай отырып, азамат медициналық қызметтің бүкіл пакетін, оның ішінде қымбат қызметтерді пайдалануға мүмкіндік алады.
Қор өз кезегінде тиісті талаптарға сәйкес келетін медициналық қызметтер көрсетуші мердігерлермен келісім-шарт жасап, медициналық қызмет сапасын қатаң бақылайды.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру Қоры келесі функцияларды атқарады:

- Тегін медициналық көмектіңкепілдік берілген көлемі (ТМККК) аясындағы медициналық қызметке төлем жасау жөніндегі қаржылық оператор.
- МӘМС аясындағы медициналық қызметтер пакетінің стратегиялық сатып алушысы.

Есте сақтаңыз!

Қор әрдайым сақтандырылған азаматтар-медициналық көмекке жүгінушілердің мүддесін қорғайды.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушы барлық азаматтардың аударған қаржылары Әлеуметтік медициналық сақтандыру Қорында (МӘМС) жинақталады.
Қор медициналық қызмет көрсетуші мердігерлерге жасалған келісімнің шарттарына сәйкес ақы төлейді.
Медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушылар үшін жеке табыстары мен қорда жинақталған жарнасының көлеміне тәуелсіз қызметтер бірдей қолжетімді болады.

МӘМС жүйесінде сақтандырылған азаматтар қандай медициналық көмекке жүгіне алады?

- Алғашқы медициналық-санитарлық көмек амбулаторлық және стационарлық жағдайда тегін көрсетіледі.Оған профилактика, диагностика, аурулар мен жағдайларды емдеу, жүктілікті  бақылау, медициналық манипуляциялар кіреді.
- Мамандандырылған және жоғары технологиялық медициналық көмекке арнайы әдістерді қолдануды және күрделі медициналық технологияларды қажет ететін профилактика, диагностика және емдеу шаралары кіреді.
- Жедел медициналық көмек шұғыл және күттірмейтін жағдайларда медициналық ұйымдардан тыс, ал шұғыл медициналық араласуды қажет ететін жағдайларда (келеңсіз жағдайлар, жарақаттар, улану, күрделі науқастардың кенеттен асқынуы) амбулаторлық немесе стационарлық жағдайда көрсетіледі.
- Жоспарлы медициналық көмек стационарлық жағдайда пациенттің өміріне қауіп төндірмейтін аурулар кезінде көрсетіледі.
- Дәрілік қамтамасыз ету – амбулаторлық-емханалық көмек көрсету кезінде.
- Мейірбикелік күтім – ауру салдарынан өз-өзіне қызмет ете алмайтын, бөгде адамның әрдайым күтіміне немесе қарауына мұқтаж тұлғаларға.
- Паллиативтік көмек – жазылмайтын, өміріне қауіп төндіретін, ауру барысы ауыр науқасқа шалдыққан пациенттің өмір сапасын барынша жақсартуға бағытталған.

Есте сақтаңыз!

Мемлекет келесі медициналық қызмет түрлерін тегін қамтамасыз етеді:

- Жедел медициналық көмек пен санитарлық авиация:
- Әлеуметтік маңызы бар ауруларды емдеу барысындағы медициналық көмек (қатерлі ісік аурулары, туберкулез, қант диабеті және т.б.) және шұғыл жағдайларда.
- Профилактикалық вакциналау.

МӘМС жағдайында дәрілік қамтамасыз ету қалай жүргізіледі?

Амбулаторлық-емханалық деңгейде дәрілік қамтамасыз ету дәрігер жазған рецепттің негізінде, бекітілген дәрілік заттар тізіміне сәйкес жүргізіледі. Тізім 47 науқас бойынша дәрілік қамтамасыз етуді қарастырған.
Стационар жағдайында дәрілік қамтамасыз ету бекітілген Дәрілік формулярларға сәйкес жүргізіледі.